Заполняемые атрибуты и поля раздела «Медицинская карта» Группа крови: O(I)A(II)B(III)AB(IV) Резус-фактор: Rh-Rh+ Социальный статус: ДошкольникОрганизованНеорганизованУчащийсяРаботаетНе работаетБОМЖПенсионерВоеннослужащийЧлен семьи военнослужащегоДругое Группа здоровья: 1 группа2 группа3 группа4 группа5 группа Ф.И.О. лица, давшего заключение о группе здоровья пациента: Курение: Да Алкоголизм: Да Наркомания/медикаментозная зависимость: Да Аллергический анамнез: Да Непереносимость препаратов:Доступны дополнительные поля при выборе «Да» Да Список непереносимых препаратов: Характерные особенности:(например, наличие трансплантатов, посторонних предметов, др.) Указать семейный анамнез:Доступны дополнительные поля при выборе «Да» Да Артериальная гипертензия: Да Сахарный диабет: Да Острое нарушение мозгового кровообращения: Да Острый инфаркт миокарда: Да Инфаркт миокарда в анамнезе: Да Стенокардия в анамнезе: Стабильная стенокардия напряженияНестабильная стенокардия (впервые возникшая стенокардия)Нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия)Нестабильная стенокардия (ранняя постинфарктная, послеоперационная)Нестабильная стенокардия (спонтанная:вазоспастическая, вариантная, Принцметала)Другое Стентирование коронарных артерий в анамнезе: Да Хроническая сердечная недостаточность в анамнезе: I стадияII А стадияII Б стадияIII стадия Ишемический инсульт и/или ТИА в анамнезе: Да Заболевание периферических сосудов в анамнезе: Да Хроническая почечная недостаточность в анамнезе: ЛатентнаяКомпенсированнаяИнтермиттирующаяТерминальнаяДругое Хроническое легочное заболевание: Да Семейная история раннего развития ИБС: Да Злокачественные новообразования: Да Иные заболевания: Карта заполняется для новорожденного:Доступны дополнительные поля при выборе «Да» Да Регистрация брака: Да Инвалидность родителей: Да Вредные привычки:(анамнез отца) КурениеУпотребление алкоголяУпотребление наркотиковУпотребление тонизирующих или токсических средствДругое Детальное описание вредных привычек (количество, частота, длительность):(анамнез отца) Факторы риска:(анамнез отца) Наследственность:(анамнез отца) Соматические заболевания:(анамнез матери) Непереносимость лекарств:(анамнез матери) Инфекционные заболевания:(анамнез матери) Вредные привычки:(анамнез матери) КурениеУпотребление алкоголяУпотребление наркотиковУпотребление тонизирующих или токсических средствДругое Детальное описание вредных привычек (количество, частота, длительность):(анамнез матери) Факторы риска:(анамнез матери) Наследственность:(анамнез матери) Особенности:(анамнез матери) Указать акушерский анамнез (заполняется для новорожденных):Доступны дополнительные поля при выборе «Да» Да Исходы предыдущих беременностей: ЖиворождениеМедицинский абортСамопроизвольный абортМертворождениеДругое Беременность по счету: Гинекологические заболевания: Вид ЭКО: Длинный ЭКО протоколКороткий ЭКО протоколКриопротоколЭКО протокол в естественном циклеДругое Количество ЭКО: Особенности: Указать поставленные прививки:Доступны дополнительные поля при выборе «Да» Да Название прививки: Живые вакциныИнактивированные вакциныХимические вакциныАнатоксиныРекомбинантные вакциныСинтетические вакциныАссоциированные вакциныДругое Дата прививки: Серия: Номер: Доза: Исполнитель: Сведения о перенесенных детских заболеваниях:Классификация МКБ-10 Гражданин, подвергшийся воздействию радиации: Да Указать наличие инвалидности:Доступны дополнительные поля при выборе «Да» Да Вид инвалидности: Нарушение статодинамической функции (двигательная)Нарушение функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секрецииСенсорная (зрения, слуха, обоняния, осязания)Психическая (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли)Другое Группа инвалидности: 1 группа 2 группа3 группаРебенок-инвалидИнвалид с детстваДругое Заболевания, ставшие причиной инвалидности: Заболевание, обусловившее возникновение инвалидности: Виды нарушений в состоянии здоровья: УмственныеДругие психологическиеЯзыковые и речевыеСлуховые и вестибулярныеЗрительныеВисцеральные и метаболические расстройства питанияДвигательныеУродующиеОбщие и генерализованныеДругое Дата впервые установленной инвалидности: Дата установления инвалидности: Дата последнего освидетельствования: Дата снятия инвалидности: Категория льготы: Инвалид ВОВУчастник ВОВВоин — интернационалистЛицо, подвергшееся радиационному облучениюВ т.ч. в ЧернобылеИнв. I гр.Инв. II гр.Инв. III гр.Ребенок — инвалидИнвалид с детстваДругое Указать наличие отклонения развития (заполняется для детей 5 — 17 лет):Доступны дополнительные поля при выборе «Да» Да Виды отклонения развития: ФизическиеПсихическиеПедагогическиеСоциальныеДругое Психомоторная сфера: Норма Отклонение Интеллект: Норма Отклонение Эмоционально-вегетативная сфера: Норма Отклонение Половая функция мальчика: I стадияII стадияIII стадияIV стадияV стадия Половая функция девочки: I стадияII стадияIII стадияIV стадияV стадия Менструальная функция отсутствует: Да Регулярность менструации:
